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2012.07.06エアバスの太平洋上での墜落事故原因公表(7/5)

さて、2009年6月1日にエールフランスのエアバスA330-200,
乗客216名、乗員12名、AF447が
太平洋上で突然、行方不明、墜落した事故、フランス
事故調査委員会から最終報告書。
 
高度10700mを時速865km/hrで飛行中。
嵐に遭遇で少し、飛行ルートを変更。主操縦士は
休憩で、副操縦士に操縦を交代。
ここで、嵐のために、ピトー管に氷がつまり、速度測定が
出来ずに自動運転が解除さて、マニュアル操作に
変更。そのときの失速(stall)の警告が操縦室に
鳴り響き、2人の副操縦士はパニックになり、
失速であるにもかかわらず、機種を上に上げるという
操作ミス。
3。5分後に海面に機体を水平にしてえ激突。
失速警告のときには、機種を下に下げるのが手順。
 
対策としては、
1)エアバスのピトー管を氷で詰まらないものに交換
2)パイロットの訓練で、高空で自動操縦からマ
ニュアル操縦に突然変ったときの対応訓練。
 
直接原因は、ピトー管の詰りという単純なものですが、
現在の旅客機が自動操縦のために、パイロットが突然に
マニュアル操縦に変ったときに、自分がどのような
状態にあるか、アラームに翻弄されて、パニックとなり
誤った操作をするという、ある意味では当然の帰結ですね。
自動操縦の限界をパイロットは知るべきというのが、
最大の教訓では。